Hoch gelobt wird aktuell immer wieder der Beitrag der Telemedizin zur Gesundheitsversorgung. Während der Pandemie hat sich gezeigt, was hier geht – wenn es wirklich sein muss. Über Chancen und Hürden, die sich nun im Alltag der Mediziner manifestieren, diskutierte kürzlich auf Einladung von UNIQA eine Expertenrunde in Wien.
Dass die Versorgung von Patienten mit Unterstützung technischer Möglichkeiten großes Potenzial hat, hochqualitative und kosteneffiziente Leistungen im Gesundheitswesen zu übernehmen, wurde auch schon vor dem Lockdown im diesjährigen März von einigen Pionieren erkannt. Was sich seither jedoch verändert hat, ist wohl auch die Einstellung der Patienten und der Verantwortlichen in der Gesundheitspolitik zu den innovativen Möglichkeiten, ein Arzt-Patienten-Gespräch auch über Distanz zu führen und dabei keineswegs Einbußen in der Versorgung verzeichnen zu müssen. Weit weniger offensichtlich ist noch die Tatsache, dass die Sprechstunden via Telefon oder Video keine freiwillige Zusatzleistung der Ärzte sind, sondern Bestandteil einer hochwertigen Versorgung. Und als solche müssen sie auch entsprechend „ernst genommen“ werden.
Die Technik funktioniert
Für Dr. Helmut Krönke, Wahlarzt, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Fachgruppenobmann in der Wiener Ärztekammer, war der März ein entscheidender Wendepunkt in der Patientenversorgung: „Mein Fachgebiet hat naturgemäß das Gespräch im Mittelpunkt. Als die persönlichen Kontakte eingeschränkt werden mussten, haben wir daher versucht, die Ordination komplett auf digitale Angebote umzustellen. Die Videotelefonie hat überraschend gut funktioniert, vor allem Mimik und Gestik – zwei essenzielle Bestandteile in meinen Patientengesprächen.“ Insgesamt konnte so weit besser gearbeitet werden als vergleichsweise in einem persönlichen Termin mit Mund-Nasen-Schutz. „Viele Patienten haben sich gewünscht, diese Möglichkeit auch in Zukunft beizubehalten“, erzählt Krönke und ergänzt einschränkend: „Körperliche Untersuchungen können natürlich so keine durchgeführt werden und auch die Möglichkeit für einen neurologischen Status fehlt mir auf diesem Weg.“
Einen absoluten Nachfragepeak stellte auch Dr. Izak Johannes Bisschoff, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten, im März und April fest. Er hat auch schon „vor Corona“ telemedizinische Angebote für seine Patienten zur Verfügung gestellt und war daher mit den neuen Kommunikationsmedien sehr gut vertraut. „Als Wahlarzt steht die Beratung sehr oft im Vordergrund, also die Zeit, die man dem Patienten im Gespräch widmet. Erste Einschätzungen gehen auch mit Fotos, die gesendet werden, sehr gut. Dort, wo wir etwas ertasten müssen, haben die Teleanwendungen auch in der Dermatologie ihre Grenzen.“ Für Verlaufskontrollen und Beratungsgespräche wird Bisschoff auch künftig auf die technischen Tools nicht verzichten, jedoch ortet der Dermatologe einen Nachfragesog: „Der Bedarf wächst deutlich mit dem Angebot. Man muss hier den Patienten auch klarmachen, dass es keine freiwillige Gratisleistung ist.“
Vertrauen entscheidet
Der Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie OA Dr. Frank Marschall ist seit rund zehn Jahren neben seiner Spitalstätigkeit auch als Wahlarzt tätig. Wie ein Chirurg via Telemedizin am Patienten arbeiten kann, eröffnet sich erst auf den zweiten Blick: „Dass Chirurgen nur kommen und schneiden, ist ein verzerrtes Bild. Patienten wollen gerade zu einem Chirurgen ihrer Wahl eine Beziehung aufbauen, bevor sie sich in seine Hände begeben, um operiert zu werden. Dieses Vertrauen müssen wir uns auch erst in Gesprächen erwerben. Dafür eignen sich Telekonsultationen schon.“ Marschall hat zudem viele Patienten, die weiter anreisen oder aus dem Ausland kommen, und auch hier ist eine Vorabinformation via Telefon oder Video durchaus eine Option, wertvolle Zeitressourcen zu sparen. Für die Befundübermittelung zwischen Kollegen könnten nach Ansicht des Mediziners die technischen Angebote aber durchaus noch ausgebaut werden und würden im Alltag viel Zeit ersparen.
Einer jener Pioniere, die auch schon vor Corona mit telemedizinischen Anwendungen erfolgreich waren, ist Filip Kisiel, Leiter von Health Innovation & Vital Services bei UNIQA, und auch er ist überzeugt: Es braucht Vertrauen. UNIQA hat unter anderem im Rahmen von bestehenden Versicherungsprodukten die Vernetzung zwischen den Medizinern und Patienten forciert. „Das Feedback von unseren Kunden war sehr positiv, jedoch war es eine Herausforderung, die neuen Services in bestehende Verwaltungsstrukturen von Versicherungsprodukten einzubetten. Sowohl Ärzte als auch Patienten müssen noch viel Vertrauen für die neuen Anwendungen aufbringen. Es klappt oft sehr gut, wenn es bereits eine bestehende Behandlungsbeziehung gibt. Wer einen neuen Arzt sucht, ist beim Erstkontakt via Online-Sprechstunde noch zurückhaltend“, resümiert Kisiel seine Erfahrungen.
Einfache Bedienbarkeit: ein Must-have
Plattformen für den virtuellen Austausch zwischen Arzt und Patient gibt es mittlerweile viele am Markt, doch nicht alle erfüllen das, was sich Ärzte wünschen und in ihrer täglichen Arbeit benötigen. Für Patienten stehen vor allem zwei Aspekte im Vordergrund: die einfache Bedienbarkeit und der Datenschutz. Und hier zeigt sich bereits, dass es sich dabei manchmal um zwei durchaus konträre Anforderungen handelt. „Häufig passiert es, dass sich Patienten einloggen und Telefonnummer und E-Mail hinterlegen, im Urlaub aber beispielsweise an einer anderen Mailadresse erreichbar sind, dann können sie auf ihren Account nicht zugreifen, wenn sie ihr Passwort vergessen haben. Schwierigkeiten treten auch auf, wenn die Internetverbindungen bei Arzt oder Patienten nicht stabil genug laufen“, erzählt Bisschoff von seinen Erfahrungen. Die Datenleitungen sind für die Anwendungen im herkömmlichen Praxisalltag meist ausreichend, aber wenn Videokonferenzen laufen, kann es leicht zur Unterbrechung der Verbindung kommen. Befinden sich Arztpraxen in Altbauten, so ist mitunter der WLAN-Empfang nicht in allen Räumen gleich gut: „Es ist durchaus anzudenken, dass in der Praxis einiges räumlich umgestellt werden muss, wenn Telekonsultationen zur Dauereinrichtung werden sollen“, sagt Bisschoff. Dazu kommt die Auf- und Ausrüstung mit Licht, Kamera und Mikrofon. „Manchmal ist es dann doch einfacher, herkömmlich zu telefonieren und auf Bewegtbild zu verzichten“, so der Dermatologe.
Organisatorisch Luft nach oben sieht auch Marschall noch: „Die Systeme sind sehr unterschiedlich. Bei manchen können Befunde direkt in die Ordinationssoftware eingespielt werden, oft bekomme ich aber auch Laborbefunde in Formaten, die nicht kompatibel sind. Hier wäre eine einheitliche Schnittstelle absolut erforderlich.“
Glück hat hier der Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie: „Meine Patienten sind zum Großteil technikaffiner als ich es bin und haben mir dann oft bei Fragen weitergeholfen. Eine besondere Herausforderung waren schon Gespräche, wo die Patienten und beide Elternteile auf drei verschiedene Standorte aufgeteilt waren“, erzählt Krönke.
Datenschutz im Fokus
Verbindungsprobleme waren auch für den UNIQA Experten nicht neu: „Im März, als UNIQA das Service am Beginn des Covid-Lockdowns im Rahmen eines Versicherungsprodukts pilotiert hat, wurde sehr rasch deutlich, dass auch die Mobilfunkanbieter vor unerwarteten Herausforderungen standen. Wir haben Vouchercodes vergeben, wodurch die Telekonsultationen für unsere Kunden mit dem entsprechenden Versicherungsbaustein keine Zusatzkosten verursachten. Wenn die Verbindung abgebrochen war, gab es dann Schwierigkeiten beim neuerlichen Verbinden mit dem Arzt. Gemeinsam mit unseren Partnern konnte dieses Problem schnell behoben werden.“ Einig sind sich die Experten, dass aus diesen Erfahrungen gelernt werden muss, um für künftige Anforderungen gerüstet zu sein, und dass es dringend die Zusammenarbeit zwischen Arzt, Patienten und Technologieanbietern braucht.
Die Vereinheitlichung von Schnittstellen ist in diesem Zusammenhang kein neues Thema und wurde auch bei der elektronischen Gesundheitsakte ELGA vielfach diskutiert. „Wir versuchen im Rahmen unseres LARA
Projekts (ein Netzwerk aus Laboren, Ärzten, Röntgeninstituten und Apotheken) mit einem innovativen Ordinationssoftware-Anbieter zunächst möglichst viele LARA Partner-Ärzte abzudecken, später planen wir über offene Schnittstellen weitere Anbieter auf eine gemeinsame Plattform zu bringen, um so eine bestmögliche Betreuung und Behandlung unserer gemeinsamen Kunden zu ermöglichen“, beschreibt Kisiel seinen Lösungsansatz. Zentrale Patientenakten wären auch für die Wahlärzte wünschenswert und technisch machbar, jedoch ist der Datenschutz eine der größten Hürden in der Realisierung. „Ich sehe das Thema sehr kritisch und erlebe die Ängste meiner Patienten täglich. Es hat schon einen Grund, warum in der Psychiatrie oft Wahlärzten der Vorzug gegeben wird, denn viele haben Angst davor, dass Daten in falsche Hände geraten könnten. Gerade Patienten in meinem Fachgebiet sind hier sehr sensibel“, weiß Krönke aus Erfahrung. Viel Aufklärung bei den Patienten und das Einholen von Einwilligungen zur Datenverarbeitung sind erforderlich. „Das ist auch ein nicht zu unterschätzender Verwaltungsaufwand, vor allem wenn noch keine Patientenbeziehung vorhanden ist und wir erstmals per Telekonsultation Kontakt haben“, ergänzt Bisschoff.
Dass manche Patienten den neuen Medien nicht ausreichend vertrauen und zum Beispiel keinen E-Mail-Verkehr über ihre Diagnosen und Therapien wünschen, kann nur über eine Abfrage herausgefunden werden. „Meine Patienten müssen beim Erstkontakt zwei Formulare ausfüllen und da sind immer welche dabei, die sich gegen elektronische Kommunikation aussprechen. Das muss ich akzeptieren. Ich denke aber auch, dass sich rund um die Telemedizin sukzessive neue Lösungen entwickeln werden und die rechtliche Seite wird sich entsprechend mitentwickeln müssen“, ist Marschall überzeugt. Mehr Sicherheitsfeatures und weniger Bürokratie wünscht sich Krönke: „Eine Arbeit ohne E-Mail ist für mich nicht mehr denkbar. Dennoch muss der Sicherheitsaspekt – und damit meine ich nicht nur den Datenschutz – bei allen Formen der Kommunikation großgeschrieben werden. Es darf zum Beispiel nicht vorkommen, dass die Autokorrektur Medikamentennamen verändert.“
Unabhängig von der Facharztdisziplin steht für die Experten fest: „Je akuter die Erkrankung und kränker ein Patient, umso gefährlicher ist es, eine Entscheidung zu Diagnose oder Therapie nur per Telefon oder Video zu treffen.“ Klare Regeln vonseiten des Gesetzgebers für den gesamten Bereich der Telemedizin wünschen sich dennoch alle Mediziner – ein Umstand, der auch im aktuellen Regierungsprogramm berücksichtigt ist. Klar ist, dass der Patient im Mittelpunkt der telemedizinischen Anwendungen stehen muss und nicht alle Fachrichtungen über einen Kamm geschert werden können, weil die Bedürfnisse der unterschiedlichen Fachärzte nicht gleich sind.
Finanzelle Aspekte
Neben den rechtlichen Rahmenbedingungen ist auch immer wieder die finanzielle Abgeltung von Telekonsultationen ein häufig diskutiertes, aber nach wie vor nicht umfassend geklärtes Thema. Beobachtbar ist, dass durch Telemedizin die Ressource „Arzt“ rasch und einfacher abrufbar als bisher wird und daher vermehrt Nachfrage erzeugt. Die Wertigkeit der Leistung und die Zahlungsbereitschaft der Patienten dafür spiegeln diesen Servicegedanken aber nicht wider. Bisschoff beschreibt die Telekonsultationen als „sehr zeitintensiv“ und hat außerdem die Erfahrung gemacht, dass Patienten fordernder als im Face-to-Face-Kontakt sind: „Wenn Patienten einen 30- Minuten-Slot buchen, davon aber vielleicht nur zehn Minuten benötigen, wollen Sie auch oft nur 30 % von dem vorher besprochenen Preis für eine Konsultation zahlen. Dennoch kann der Slot dann nicht kurzfristig anderweitig vergeben werden.“ Krönke lobt hingegen die hohe Termintreue seiner Patienten: „Online ist deutlich verbindlicher.“
Neben der reinen Arbeitszeit „am“ Patienten erfordert die Vor- und Nachbereitung für Online-Sprechstunden zusätzlichen Aufwand und in manchen Ordinationen werden mitunter auch Investitionen in technisches Equipment erforderlich sein. „Bei mir war die Modernisierung der Ordinationssoftware schon zu Jahresbeginn erforderlich, sodass ich im März gut gerüstet war“, erzählt Marschall. UNIQA orientiert sich im Rahmen des LARA Projekts bei der Honorargestaltung an den gängigen Kassenverträgen, stellt allerdings den Faktor Zeit der ärztlichen Zuwendung in den Vordergrund. Bei der Vergütung von telemedizinischen Leistungen hat UNIQA während der letzten Monate durch zahlreiche Gespräche viel gelernt und stellt sie physischen Besuchen gleich.
Neue Organisation ist gefragt
Zusätzlichen Aufwand ortet Krönke auch in der Abrechnung: „Ich habe jetzt mehr Arbeit im Online-Banking, denn Online-Termine sind nicht automatisch in der Registrierkasse verbucht, die Telefonrechnung ist gestiegen und Mobilfunkverträge mussten geändert werden. Auch meine Mitarbeiter hatten mehr Aufwand in der Vor- und Nachbereitung von Terminen oder zum Beispiel beim Nachrufen von Verordnungen in Apotheken – das hat Überstunden erfordert. Im Gegenzug muss ich aber auch sagen, dass ich sehr viel Dankbarkeit von Patienten erfahren habe, die wir mithilfe der Telemedizin in akuten Krisen auffangen konnten.“ Krönke möchte jedenfalls das Angebot weiter für seine Patienten aufrechthalten, denn viele kommen aus den Bundesländern, haben erst abends Zeit und sparen sich somit die Anfahrt.
Bisschoff ist auch überzeugt, dass die On- und Offline-Ordinationen parallel bestehen bleiben werden, und möchte beides auch zeitlich und räumlich trennen. „Online-Sprechstunden zum parallel laufenden Praxisbetrieb mit Patientenkontakten anzubieten ist schwierig, denn hier kann es zu störenden Unterbrechungen kommen, etwa wenn ein Notfallpatient versorgt werden muss. Eine räumliche und zeitliche Trennung sehe ich als mögliche Lösung“, so der Dermatologe. Auch Marschall sieht Telemedizin als zusätzliche Möglichkeit und sieht die Vorteile nicht nur in der Pandemiezeit: „Kein Patient muss mit Husten, Schnupfen oder anderen Beschwerden im Wartezimmer sitzen.“ Insgesamt scheint der Wahlarztsektor dem Thema Telemedizin offener gegenüber zu sein als die Kassenärzte, die Ärzte sehen jedoch die Leistung als zusätzlichen Service und keineswegs als Ergänzung bestehender Angebote. „Bevor Amazon oder Google in den Markt eindringen und den medizinischen Bereich erobern, sollten Ärzte das Ruder in die Hand nehmen und sich positionieren“, wünscht sich Kisiel. rh
